Cirurgia bariátrica pelo convênio: como funciona?

Plano de saúde é uma das maiores facilidades propostas ao público – e geralmente segue o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A cirurgia bariátrica está nesse documento e isso gera uma pergunta: como funciona cirurgia bariátrica pelo convênio?

Afinal, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cria essas normas, controla e fiscaliza o cumprimento dos procedimentos essenciais de saúde. Entretanto, mesmo que a cirurgia bariátrica seja coberta, poucos sabem como funciona e isso gera recusas.

Então, como garantir esse direito no plano de saúde? Prossiga com a leitura e veja como funciona a cirurgia bariátrica pelo convênio!

Como funciona a cirurgia bariátrica pelo convênio?

Para começo de conversa, cirurgias bariátricas são cobertas pelos planos de saúde, seguindo o estabelecido pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Dessa forma, a ANS considera elas como um dos procedimentos essenciais ao beneficiário.

Assim, a cirurgia é coberta por um plano contratado após 02/01/1999 ou um plano anterior a essa data, mas ajustado para a Lei Nº. 9.656. Contudo, há certas características e condições de saúde do paciente que precisam ser preenchidas para requisitar a cirurgia.

Esses requisitos são guias para as clínicas em seus planos de saúde, o que permite que elas possam emitir respostas negativas aos pedidos. O requisito principal é o paciente ser obeso e ter se submetido a outro tratamento clínico, o qual não obteve resultados.

Contudo, há outros requisitos a serem preenchidos, que variam conforme o tipo de cirurgia requisitado.

Regras para aprovação dos procedimentos

Seguindo a Resolução Normativa Nº. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, há certas exigências para cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica. Essas exigências são:

  • Paciente deve ter entre 18 e 65 anos;
  • Ter tido falha no tratamento clínico realizado por, ao menos, 2 anos e contar comprovadamente com obesidade mórbida a 5 anos;
  • Possuir Índice de Massa Corporal entre 35 kg/m² e 39,9 kg/m², tendo doenças associadas ao excesso de peso (diabetes, hipertensão, etc);
  • Possuir Índice de Massa Corporal igual ou maior a 40 kg/m², sem precisar contar com doenças associadas.

Não preencher esses requisitos abre espaço para negativas pela clínica que oferece o plano de saúde. Além disso, há também critérios desclassificatórios.

Critérios desclassificatórios

De forma a ser aceita a requisição, o paciente não deve possuir:

  • Quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados, contando com risco de suicídio;
  • Ter utilizado ou continuar fazendo uso de álcool e/ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

Para colocação de banda gástrica, há ainda mais dois quesitos desclassificatórios: ter Índice de Massa Corporal superior a 50 kg/m² e comer doces de maneira excessiva.

Os tipos de cirurgias bariátricas na cobertura

De forma a entender por completo como funciona a cirurgia bariátrica pelo convênio, é necessário compreender sua cobertura. Dessa maneira, veja a seguir os principais procedimentos e técnicas cobertos pelos planos de saúde essenciais!

Gastroplastia

Dentro desse tipo de procedimento, são abarcadas diversas técnicas de cirurgia bariátrica. Entretanto, as principais são:

  • Desvio gástrico com Y de Roux;
  • Bypass gástrico;
  • Gastroplastia com derivação intestinal;
  • Cirurgia mista;
  • Cirurgia de Fobi;
  • Entre outras.

Colocação de banda gástrica

Já nesse tipo de procedimento, que conta com requisitos desclassificatórios especiais, são abarcadas outros tipos de técnicas. As principais são:

  • Cirurgia restritiva;
  • Cirurgia de Mason;
  • Gastroplastia vertical com banda;
  • Gastroplastia vertical sem derivação;
  • Entre outras.

Abdominoplastia

Também conhecido como Dermolipectomia, essa cirurgia permite a retirada do excesso de pele, decorrente da perda de peso. Dessa forma, ela também se encontra prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Porém, da mesma maneira, possui exigências para sua requisição:

  • Apresentar complicações derivadas da situação, como infecções bacterianas por atrito, odor fétido, hérnias, candidíase de repetição, etc;
  • Barriga de avental como consequência da cirurgia de redução do estômago ou pelo tratamento clínico da obesidade mórbida.

O plano de saúde pode negar o procedimento?

Sim, o plano de saúde pode negar o pedido do beneficiário através de justificativas como: falta de preenchimento dos requisitos, alegação de doença pré existente, emissão de terceira opinião pelo médico conveniado e carência ainda não cumprida.

Contudo, se o caso clínico demanda urgência/emergência, como doenças associadas à obesidade mórbida, a liberação pode ser alcançada. Entretanto, pode ser necessária a presença judicial para abertura de liminar.

Caso a negativa seja considerada abusiva, principalmente em caso de urgência/emergência, o paciente pode ser atendido e ainda ganhar indenização por Danos Morais.

Quais as carências da cirurgia bariátrica no plano de saúde?

Sendo encaixada como cirurgia no plano de saúde, a cirurgia bariátrica conta com a carência normal de 180 dias. Contudo, caso a obesidade mórbida tenha surgido antes da contratação do plano, a carência é de 24 meses.

Além disso, situações de urgência/emergência contam com carência de 24 horas, caso a obesidade mórbida chegue a essa situação. Dessa forma, é como funciona a cirurgia bariátrica pelo convênio.

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